A oggi è disponibile il terzo aggiornamento (14 aprile 2020) della survey nazionale sul contagio Covid-19 nelle strutture residenziali e sociosanitarie per anziani. Questa indagine, condotta da un team dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), è attualmente l’unica fonte certa e di scala nazionale rispetto a quanto è avvenuto e sta avvenendo nelle strutture per anziani a seguito dell’emergenza sanitaria Covid-19. È una fonte preziosa non solo per comprendere meglio l’entità ed intensità dell’emergenza, ma anche per approfondire le dinamiche gestionali e organizzative che ne sono scaturite.
Il campione della survey
Il questionario è stato inviato dall’ISS direttamente ad un campione di 3.420 strutture per anziani, il 96% delle strutture sanitarie per anziani censite dai siti delle singole Regioni e dalla mappa on line dei servizi per le demenze realizzata dall’Osservatorio Demenze dello stesso Istituto. Al terzo aggiornamento del questionario hanno risposto 1.082, strutture pari al 33% delle strutture contattate. La maggior parte dei questionari compilati provengono da Lombardia, Toscana, Veneto, Piemonte, Emilia-Romagna (72,3% del totale, coerentemente con la diffusione delle strutture sul territorio nazionale).
Dalle risposte alla survey emerge un profilo-tipo di struttura per anziani:
- 77 posti letto in media;
- 2 posti letto per ogni operatore considerando medici, infermieri e OSS, fino ad un massimo di 16,6;
- 8 posti letto per operatore considerando solo il personale sanitario (medici e infermieri), che arriva però ad un massimo di 49;
- 74 residenti in media nel periodo analizzato (tasso di occupazione al 96%) per un totale di 80.131 residenti.
Di che cosa tratta la survey e che cosa ci dice sul contagio e la mortalità per Covid-19 in RSA
Nella survey si trovano dati analitici circa:
- dotazione del personale delle strutture
- dimensioni delle strutture
- mortalità e decessi
- pratiche manageriali e gestionali attivate all’interno delle strutture per la gestione della crisi.
In merito a contagio e mortalità, dall’indagine realizzata dall’Istituto Superiore di Sanità risulta che:
1. nelle 1.082 strutture rispondenti il 40,2% dei decessi avvenuti nel periodo 1° febbraio-14 aprile 2020 è connesso all’emergenza Covid-19 (2.724 dei 6.773 decessi complessivi). La survey purtroppo non ci dice se la mortalità complessiva registrata (8,2% con picchi fino al 45% in Lombardia, 16,1% in Veneto e 10,1% in Piemonte) è variata rispetto a anni o periodi precedenti. Evidenzia inoltre una prima grande tematica: delle 2.724 morti considerate come collegate a Covid-19, solamente 364 (il 13,3%) sono state testate ed accertate tramite tampone; le restanti sono state assimilate in quanto presentavano sintomi simil-influenzali collegabili al contagio. Questo porta a due conseguenze ed una considerazione:
- non abbiamo ancora a disposizione un dato certo rispetto al contagio e alla mortalità per Covid-19 nelle RSA: quello disponibile potrebbe essere sovra o sotto-stimato;
- difficilmente possiamo proiettare i dati sulla mortalità del campione di 1.082 strutture su tutto il territorio nazionale vista la eterogeneità nella diffusione delle strutture e dell’andamento della pandemia;
- il tema dei tamponi continua ad essere un nodo centrale nella gestione della crisi, sia in logica di prevenzione e contenimento ma anche di analisi e comprensione del fenomeno;
2. la terza edizione della survey riporta anche due approfondimenti circa la mortalità, per settimana e per provincia. Il picco di mortalità è stato registrato nelle settimane tra il 16 e il 31 marzo, in quasi tutte le regioni (con poche eccezioni – Marche, Campania, Liguria, FVG, Sardegna, Molise, Calabria – che presentano picchi precedenti). La mortalità collegata a Covid-19 ha superato ampiamente la media nazionale del 40,2% in quattro territori: PA Trento (78,8%), PA Bolzano (46,4%), Lombardia (53,4%) ed Emilia-Romagna (57,7%). Anche in questo dato giocano però un ruolo importante il numero di anziani in struttura, il numero di decessi complessivi e il numero di tamponi effettuatati. Guardando alle 15 province con mortalità maggiore nel periodo emerge come i valori assoluti maggiori di morti riconducibili a Covid-19 sono legati a Bergamo (367), Brescia (369), Milano (366). In termini percentuali, guardando ai morti Covid-19 sul totale dei decessi nelle strutture, emerge invece come i territori più toccati siano stati Reggio Emilia (97,4%), Parma (77,8%), Lodi (77,3%), Bergamo (68,7%), Brescia (65%), Piacenza (59,5%). Anche in questo caso non dimentichiamo l’effetto distorsivo che l’attuale modalità di raccolta dati può avere: la diffusione dei tamponi e l’adozione di procedure omogenee è ancora troppo bassa per poter confrontare appieno i dati. È importante inoltre riflettere di come l’attenzione mediatica sia stata spostata fino ad oggi sui valori assoluti (strazianti e molto importanti da considerare) ma di come anche i valori relativi (in percentuale) mostrino realtà, magari più piccole, ma nelle quali l’impatto Covid-19 è stato molto intenso;
3. rispetto alla situazione attuale la survey non è ancora in grado di dirci molto. Dati parziali sono stati raccolti circa la presenza di anziani positivi o sospetti Covid-19 a oggi. Guardando ai casi accertati con tampone, la stima sembra essere di 1,43 casi per struttura, evidenziando una diffusione del contagio attualmente molto bassa (sono stati riportati 1.165 casi per 813 strutture). Continua però ad essere presente la tematica dell’assenza di tamponi: guardando alle stime complessive, il totale dei casi accertati e casi sospetti da sintomi potrebbe superare 4,3 casi ogni struttura (oltre 3.500, 3 volte tanto i casi accertati con tampone).
Che cosa ci dice la survey sulle procedure di prevenzione e gestione dell’emergenza in RSA
La survey includeva alcune domande sulle principali difficoltà riscontrate dagli operatori delle Residenze nel corso dell’epidemia. Le risposte confermano alcune delle evidenze e commenti già anticipati dalle testimonianze raccolte in questo periodo dai gestori:
1. rispetto alle principali criticità la survey evidenzia un ordine di priorità molto chiaro: mancanza di Dispositivi di Protezione Individuale (83%); impossibilità nel far eseguire i tamponi (47%); l’assenza di personale sanitario (33%); difficoltà nell’isolamento dei residenti affetti da Covid-19 (25%); scarsità di informazioni ricevute circa le procedure da seguire per contenere l’infezione (20%); difficoltà nel trasferire i residenti affetti da Covid-19 in strutture ospedaliere (11%);
2. rispetto al personale delle strutture, solo il 18,4% delle strutture ha dichiarato una positività Covid-19 tra il personale della struttura. Questo ancora una volta risente delle politiche di pratica dei tamponi attuati della Regioni. All’interno delle strutture è il medico interno ad occuparsi della gestione dell’emergenza da solo (45% dei casi) o con il coinvolgimento di MMG o altri professionisti (ugualmente 46% dei casi). Solo nel 60% dei casi è stato possibile effettuare programmi di formazione specifici per il personale assistenziale. La percentuale sale al 91% rispetto alla sola formazione per l’uso corretto di DPI;
3. rispetto all’isolamento, tutte le strutture dichiarano di aver vietato le visite di familiari o badanti ai familiari ricoverati, il 90% in modo tempestivo tra il 23 febbraio e il 9 marzo, e di aver attuato meccanismi alternativi per mantenere i rapporti sociali (chiamate e/o videochiamate). Solo il 48% delle strutture, però, può isolare i casi in stanze singole. Nel 5% dei casi si è registrato un aumento nei consumi di psicofarmaci legati a situazioni di contenzione o isolamento.
4. rispetto, infine, alla gestione generale dell’emergenza, quasi tutte le strutture (97%) hanno dichiarato di avere definito un piano formale di gestione dell’emergenza, nel 40% dei casi anche con supporto di esperti e/o consulenti esterni.
Un commento finale
La survey ISS è uno sforzo molto apprezzabile di raccogliere dati omogenei e a tappeto circa l’impatto e la gestione della crisi nelle RSA. Nonostante la survey abbia ambizioni nazionali non possiamo dimenticare che si basa su una situazione reale e quotidiana caratterizzata da vastissime eterogeneità regionali rispetto sia alla situazione RSA pre-crisi (Fosti e Notarnicola 2019; Arlotti e Ranci 2020, di cui Secondo welfare ha dato conto qui) sia alla gestione del Covid-19. Tenendo presente questo, è comunque possibile trarre alcune conclusioni preliminari di carattere generale:
- Covid-19 sembra aver avuto un impatto molto rilevante sulla mortalità registrata nelle strutture. I casi sono stati verosimilmente gestiti internamente alle strutture, senza possibilità di trasferimento in strutture ospedaliere o dedicate (azione peraltro vietata da disposizione specifiche in alcune Regioni);
- le strutture hanno dedicato energie e impegno ad attuare sistemi di gestione della crisi con limiti strutturali che ne hanno minato l’efficacia: l’impossibilità di ri-organizzare la gestione interna degli spazi e del personale, l’assenza di formazione dedicata (per tempo e risorse), l’inaccessibilità di strumenti e materiali necessari, la scarsità di personale medico. Questi fattori sono stati probabilmente determinanti nella prima fase dell’emergenza e dipendono, oltre che dall’impossibilità oggettiva di procedere, anche dall’assenza di linee guida e informazioni chiare;
- le strutture si sono mosse per questo motivo in modo autonomo, cercando giorno per giorno la soluzione migliore rispetto al problema in quel momento più critico e adattandosi alle tendenze in atto nel proprio territorio di riferimento.
- l’integrazione con il mondo sanitario non si è verificata con l’intensità sperata, né verso la rete ospedaliera né verso quella territoriale degli MMG. A questo si sono sommate le difficoltà legate anche alla disponibilità e formazione del personale assistenziale (OSS), che necessariamente ha dovuto occuparsi di casi molto complessi e compromessi in situazioni di sotto-organico, assenza di dispositivi e tamponi e formazione diffusa. Questo potrebbe aver creato un circolo vizioso anche rispetto ai sentimenti di paura e incertezza di un comparto (quello assistenziale) che sul tema della tutela del lavoro e dei propri diritti già in tempi pre-crisi evidenziava criticità.
La crisi Covid-19 nelle RSA ci sta confermando che le azioni manageriali e gestionali dei singoli possono compensare alcune mancanze nelle politiche di sistema, ma che l’assenza di coordinamento, programmazione e raccolta di evidenze certe e sistematiche continua a minare qualsiasi sforzo si possa fare a livello individuale.
Riferimenti
Arlotti M. e Ranci C. (2020), Un’emergenza nell’emergenza. Cosa è accaduto nelle Case di Riposo del nostro Paese?, Progetto IN-Age, Laboratorio di Politiche Sociali, Politecnico di Milano.
G. Fosti e E. Notarnicola (2019), Il futuro del settore LTC. Prospettive dai servizi, dai gestori e dalle policy regionali. 2° Rapporto Osservatorio Long Term Care, Milano, Egea.
Istituto Superiore di Sanità – ISS (2020), Survey nazionale sul contagio COVID-19 nelle strutture residenziali e sociosanitarie, terzo report (14 aprile 2020, ore 20.00), Roma.