Non autosufficienza: una nuova griglia per valutare la governance dell’assistenza agli anziani

L’attuale sistema di governance della Long Term Care è connotato da una forte frammentarietà dei processi di valutazione dei bisogni delle persone non autosufficienti e, di conseguenza, della capacità di erogare i servizi in risposta ai diversi livelli di bisogno conclamato.

Nella sua proposta, il Patto per un nuovo welfare sulla non autosufficienza ha avanzato un’ipotesi operativa volta a migliorare l’organicità della governance in questo settore al fine di assicurare una programmazione efficace.

Il Patto propone di introdurre la Valutazione Nazionale di Base (VNB), uno strumento condiviso tra i territori per raccogliere informazioni omogenee sui bisogni degli assistiti del Sistema Nazionale Anziani (SNA): lo strumento-chiave sarà quello della griglia fabbisogni-risposte, mirato ad una tassonomia efficace e comune dei servizi territoriali. Lo approfondiamo in questo articolo.

La frammentarietà dei metodi di valutazione della non autosufficienza

Oggi non sappiamo misurare i bisogni delle persone anziane non autosufficienti. Ad esempio, non sappiamo dire quante esse siano a livello nazionale e quale sia il loro livello di non autosufficienza (quest’ultimo aspetto non va sottovalutato, perché non tutte le persone non autosufficienti hanno lo stesso livello di bisogno, esistono tante diverse sfumature che oggi non sappiamo cogliere).  Si tratta di un limite che deriva dalla mancanza di un sistema di valutazione comune a livello nazionale e dall’impossibilità di far dialogare i diversi sistemi sviluppati dalle Regioni ¹. Ne consegue l’impossibilità a livello nazionale di osservare l’evoluzione dei bisogni e di fare confronti tra regioni sul livello della domanda di assistenza degli anziani.

Nell’ultimo quinquennio, su iniziativa di singole Regioni, hanno preso avvio processi per migliorare la lettura dei bisogni legati alla cronicità, stimoli successivamente raccolti anche dalla programmazione sanitaria nazionale. Di fatto, le “piramidi della cronicità” si sono rivelate strumenti di lettura delle esigenze meramente cliniche (ai fini della stratificazione, di fatto, gli algoritmi non tenevano conto del livello di autonomia).

È il momento di realizzare un Sistema Nazionale di Assistenza per gli anziani

Oltre ai limiti nella lettura della domanda, si riscontrano carenze nella capacità di rappresentare i livelli delle risposte assicurate alle persone non autosufficienti: premesso che anche dal lato dell’offerta si incontrano difficoltà nella comparazione dei servizi da regione a regione, derivanti dalla diversa denominazione locale (si pensi, ad esempio a quanti diversi termini per definire la RSA), gli attuali sistemi di rilevazioni sono separati tra la filiera sanitaria e sociale e sono, oltretutto, parcellizzata per setting (residenziale, diurno, ecc.), impedendo così di pervenire a una fotografia integrata delle risposte locali.

Ne consegue che la capacità di realizzare una programmazione a partire dai bisogni e la relativa capacità di monitorare le risposte risulta molto limitata. In altre parole, non sappiamo costruire una governance unitaria delle misure per la non autosufficienza.

In che modo l’istituzione dello SNA può costruire strumenti di governance?

Innanzitutto è bene richiamare la logica sistemica cui si ispira la proposta del Patto, ovvero il tentativo di ricomposizione dei vari elementi del nostro welfare per gli anziani. Essa infatti:

• introduce la Valutazione Nazionale di Base (VNB) quale strumento comune tra i territori per raccogliere informazioni omogenee sui bisogni degli assistiti dello SNA, superando i limiti dell’attuale disomogeneità valutativa;
• favorisce il raccordo tra la valutazione per la richiesta degli interventi di responsabilità statale e la valutazione delle equipe integrate locali.

Date queste premesse, la proposta intende esportare alla questione non autosufficienza le esperienze sinora circoscritte ai soli ambiti sanitari, cercando di pervenire ad una stratificazione della popolazione anziana non autosufficiente per livelli omogenei di fabbisogno assistenziale, sulla base delle informazioni raccolte con strumenti omogenei della VNB.

Per un lavoro privato di cura meno isolato

Questo sarà il primo di step di un nuovo processo di governance il cui cardine sarà uno strumento denominato “Griglia fabbisogni-risposte”. La Griglia consisterà nella definizione, a seguito di un processo condiviso tra Stato e Regioni, di una tassonomia comune dei servizi, per superare le attuali molteplicità delle denominazioni locali dello stesso tipo di risposta (si pensi ad esempio al ventaglio di etichette con cui il servizio RSA è definito da regione a regione).

Alla base della classificazione delle risposte ci sarà una logica di tipo funzionale. Ci si domanderà non tanto se un servizio è sanitario/sociale oppure se è residenziale/diurno, ma piuttosto a quale profilo di non autosufficienza esso risponde. La Griglia fabbisogni-risposte contiene appunto i criteri con cui un certo servizio locale potrà essere considerato rispondente a un certo profilo di bisogno tra quelli utilizzati ai fini della stratificazione degli assistiti. Ciò consentirà una lettura più affinata delle risposte ².

Una volta che, su base nazionale sarà disponibile la stratificazione degli assistiti per livello di fabbisogno assistenziale potrà essere confrontato il fabbisogno assistenziale atteso di ogni regione – data la stratificazione dei propri assistiti risultante dalla VNB – e il livello di interventi effettivamente erogati in quel territorio, secondo la lettura funzionale ricavata dalla Griglia.

Nel caso in cui il posizionamento della Regione in termini di quantità o appropriatezza delle risposte effettive dovesse risultare significativamente distante dal livello atteso, potranno essere assegnati ai territori obiettivi di miglioramento, nell’ottica di favorire la graduale riqualificazione delle risposte.

I diritti non invecchiano

Le regioni dovranno dar conto non tanto delle proprie risposte sul singolo caso (rispetto al quale, in un’ottica di flessibilità, potranno individuare anche soluzioni diverse da quelle suggerite dalla Griglia fabbisogni-risposte, data la relativa classificazione dell’assistito in questione), ma dei risultati sui “grandi numeri”.

Peraltro il monitoraggio avrà ad oggetto il complesso delle risposte sanitarie e sociosanitarie, con l’effetto di incentivare, a livello di singolo territorio, la ricerca di soluzioni ottimali, favorendo l’integrazione tra le due diverse filiere. Ragionare in modo funzionale e non semplicemente per setting consente anche di tener conto delle diverse preferenze locali rispetto alle diverse soluzioni assistenziali.

Cosa potrebbe cambiare in prospettiva?

La governance realizzata attraverso la Griglia fabbisogni-risposte costituirà un affinamento rispetto a strumenti monosetting (quali, ad  esempio, la Griglia LEA³) incapaci di offrire una lettura selettiva rispetto ai bisogni degli anziani non autosufficienti.

Si tratterà peraltro di un necessario completamento rispetto a processi appena avviati (in primo luogo il Decreto dei Ministri n. 71 sui nuovi standard per l’assistenza sanitaria sul territorio). Occorre tuttavia ricordare che i modelli evolutivi di rafforzamento dei servizi territoriali in discussione, se non accompagnati da strumenti operativi per la lettura della “fragilità” (il termine con cui la non autosufficienza è menzionata nella riforma dell’assistenza territoriale, il DM 71 appunto), rischiano di prestarsi a una mera sanitarizzazione. Insomma occorre evitare che diventino un’occasione mancata per promuovere una reale riforma organica dell’assistenza agli anziani.

Quanto qui esposto dall’autrice non coinvolge l’Ente di Appartenenza.

1. Le scale di valutazione progettate dalle regioni sono peraltro nate non tanto per una lettura trasversale dei bisogni della propria popolazione di riferimento, ma per definire la possibilità di accesso a specifici servizi, ad esempio le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) o il Servizio di Assistenza Domiciliare (SAD).
2. Ad esempio oggi si potrebbe essere indotti a pensare che tutta l’ADI sia un servizio per le persone non autosufficienti, anche quando essa consiste nell’erogazione di servizi sporadici-prestazionali che poco hanno a che vedere con un bisogno di integrazione socio-sanitaria; la non autosufficienza richiede invece interventi continuativi e intensivi in termini di supporto al bisogno continuativo.
3. La Griglia LEA si compone di 33 indicatori ripartiti tra le attività di prevenzione collettiva e sanità pubblica, l’assistenza distrettuale e l’assistenza ospedaliera erogate dalle regioni e consente di individuare per le singole realtà regionali sia quelle aree di criticità in cui si ritiene compromessa un’adeguata erogazione dei livelli essenziali di assistenza, sia di evidenziare i punti di forza dell’assistenza sanitaria erogata. Tale strumento ha acquisito negli anni una crescente visibilità mediatica, poiché attraverso un punteggio finale di sintesi consente di determinare il livello raggiunto dalla singola regione in termini di performance dei SSR.