Vulnerabilità e salute: un approccio multidimensionale

Le conseguenze della vulnerabilità sulla salute

Gli individui più vulnerabili sono più esposti a fattori che ne condizionano negativamente la salute e al contempo hanno meno opportunità di curarsi e di fare prevenzione. Infatti, si trovano più facilmente in condizioni di povertà sanitaria, termine con il quale si identificano le conseguenze della scarsità di reddito sull’accesso a quella parte delle cure sanitarie che restano a carico degli indigenti a causa del mancato intervento del SSN, come tipicamente accade per l’acquisto dei farmaci da banco e per la compartecipazione alla spesa sanitaria mediante il pagamento dei ticket (Osservatorio povertà sanitaria).

Secondo l’undicesimo rapporto Donare per curare – Povertà Sanitaria e Donazione Farmaci, realizzato dall’Osservatorio sulla Povertà Sanitaria, nel 2023, 427.177 persone si sono trovate in condizioni di povertà sanitaria e hanno chiesto aiuto ad una delle 1.892 realtà assistenziali convenzionate con Banco Farmaceutico per ricevere gratuitamente farmaci e cure. Un aumento del 10,6% rispetto al 2022.

Alla radice vi è un problema economico e, in particolare, un reddito insufficiente per far fronte alle spese sanitarie.

Tuttavia, come scrivono i ricercatori dell’Osservatorio, tante persone in condizioni di povertà non riescono ad accedere alle cure non solo perché non hanno risorse economiche, «ma perché spesso sono privi di qualsiasi rete di protezione sociale o di amicizia, ignorano i propri diritti sanitari e non hanno nessuno che li aiuti a districarsi tra gli strumenti di scelta o tra la burocrazia».

Health literacy, digital health literacy, healty housing

La povertà sanitaria è, infatti, profondamente connessa ad altre dimensioni di vulnerabilità. Anzitutto vi è una determinante educativa.

Il livello di istruzione, ma soprattutto di alfabetizzazione sanitaria (o health literacy), influenza la salute e l’accesso alle cure. L’Health Literacy, concetto complesso e in continuo aggiornamento, è stato definito dall’OMS nel 1988 come «l’insieme delle capacità cognitive e sociali che determinano la motivazione e l’abilità degli individui per accedere, comprendere e utilizzare le informazioni, sì da promuovere e mantenere un buon livello di salute».

L’alfabetizzazione sanitaria implica quindi di saper leggere, decodificare ed elaborare informazioni relative alla propria salute che vanno dal comprendere un referto medico, all’orientarsi all’interno dei servizi sanitari, fino al compiere scelte consapevoli a favore del proprio benessere. Determina quindi la capacità di mettere in atto comportamenti preventivi nei confronti delle malattie, di comunicare correttamente disturbi e bisogni e di orientarsi rispetto alle cure disponibili. Chi ha bassi livelli di scolarizzazione o ha una scarsa conoscenza della lingua italiana risulta quindi molto vulnerabile.

Altra dimensione – connessa alla precedente – è quella della digital health literacy, una sorta di convergenza tra digital literacy e health literacy (Honeyman et al., 2020) che riguarda sia le competenze nell’utilizzare gli strumenti digitali sia la disponibilità di strumenti digitali. In tema salute, essa si esplicita nella capacità di comprendere – e soprattutto, di “filtrare” – le informazioni disponibili su internet, che spesso confondono, disorientano e spaventano. Inoltre, riguarda la capacità di utilizzare gli strumenti digitali in ambito sanitario, ad esempio per consultare il fascicolo sanitario elettronico, prenotare esami diagnostici, accedere ai referti ecc.

Infine, un terreno ancora relativamente poco esplorato è l’utilizzo di telemedicina, teleassistenza e telemonitoraggio, che richiede abilità non solo al personale medico sanitario, ma anche ai pazienti stessi, oltre a una determinata dotazione infrastrutturale e tecnologica.

Se l’impiego di internet e del digitale ha un potenziale straordinario per l’accesso alle cure, può però esacerbare le ineguaglianze (van Kessel et al., 2022b), soprattutto a sfavore della popolazione povera e poco istruita, ma anche quella anziana o che vive in contesti rurali con problemi di accesso a internet e scarsa qualità della connessione.

Altra dimensione è quella abitativa.

La qualità dell’abitazione influisce sulla qualità della salute e può esporre a una serie di rischi, tanto che possiamo parlare di healty housing (OMS 2018). Ad esempio, abitazioni con barriere architettoniche o insicure possono aumentare l’isolamento e il rischio di caduta, soprattutto per chi ha difficoltà motorie.

Abitazioni insalubri e vetuste incrementano allergie o malattie respiratorie come l’asma. L’acqua inquinata compromette l’igiene personale e il consumo di cibo.

Da questo punto di vista c’è una chiara connessione con la povertà energetica: la possibilità di riscaldare adeguatamente l’abitazione in inverno, così come di raffreddarla d’estate, riduce le malattie respiratorie e cardiovascolari. Inoltre, ci sono poi da considerare gli effetti sul benessere e sulla salute mentale di un’abitazione precaria o sovraffollata. Il valore sociale, psicologico e culturale dell’abitazione va infatti oltre la casa come bene materiale, e suggerisce come essa sia luogo di controllo, autonomia, socializzazione, una base per la costruzione di sé e della propria identità (Rolfe et al 2020), al punto che si parla di “psychosocial benefits of home”. È chiaro dunque che chi versa in condizioni di povertà abitativa ed energetica ha una salute fisica e mentale più precaria.

Altro nesso è quello tra salute e accesso al cibo: alimentarsi in modo consono al proprio stile di vita, all’età e alle condizioni psico-fisiche è una determinante della salute sia in ottica preventiva che terapeutica.

Tuttavia, gli individui in povertà alimentare non hanno la possibilità di scegliere alimenti idonei alle proprie esigenze e per ragioni di budget sono costretti ad optare per i più economici o che saziano di più. Peraltro le forme di aiuto, come i pacchi alimentari e gli empori solidali, cercano di perseguire varietà e qualità dei prodotti, ma non sempre vi riescono.

Infine la salute è fortemente connessa alla dimensione relazionale. Ad esempio per la popolazione anziana aiuta a rallentare il deterioramento cognitivo, migliora le opportunità di cura e riduce l’esposizione a fattori di rischio. Ad esempio, diversi studi evidenziano come i programmi di supporto agli anziani durante le ondate di calore, ne riducano malori e mortalità.

Alcune possibili soluzioni

Quanto esposto sopra mette in luce come la salute abbia importanti determinanti sociali e come la popolazione vulnerabile sia più a rischio sotto molteplici punti di vista.

Promuovere la salute per queste persone richiede quindi interventi integrati e multisettoriali. Anzitutto si evince l’importanza di mantenere, pur in una società digitale, luoghi fisici di accesso e orientamento ai servizi sanitari in cui figure competenti (professionisti o volontari) possano supportare i cittadini.

Anche i Punti Unici d’Accesso (PUA) – rinnovati con il DM77 – potrebbero andare in questa direzione. Inoltre, è utile prevedere la presenza di mediatori culturali e di materiale informativo in lingua straniera per facilitare l’accesso alla popolazione non madrelingua italiana e semplificare il lavoro degli operatori sanitari stessi.

In generale, una maggiore consapevolezza e orientamento ai servizi del territorio è necessaria per ridurre gli accessi al Pronto soccorso, a cui spesso le categorie più ai margini si rivolgono, in quanto non conoscono i servizi disponibili sui territori o non vi hanno accesso.

Sarebbe poi utile anche per comunicare i cambiamenti indotti dal PNRR e dal DM 77/2022 sull’assistenza sanitaria territoriale – si veda ad esempio l’indagine promossa dal Dipartimento di Politiche per la Salute, l’Istituto Mario Negri e Auser tra i volontari dell’associazione, secondo la quale il 48% dei rispondenti non conosce la riforma indotta da PNRR e DM 77.

In secondo luogo investire sull’alfabetizzazione (sanitaria e non). Il concetto di health literacy negli ultimi anni si è sempre più spesso evoluto in quello di public health literacy, in riferimento alle implicazioni che le nostre scelte hanno sulla collettività, divenute palesi durante l’epoca pandemica e il contestuale dibattito su mascherine, misure di contenimento e vaccini.

Il proliferare di informazioni su un tema così complesso come la salute richiede di investire fortemente nell’accesso e nell’utilizzo delle informazioni, ad esempio migliorando l’health literacy environment: sistemi, organizzazioni, scelte politiche, procedure, protocolli adottati a livello nazionale, regionale e locale in grado di rendere più semplice per i cittadini navigare, comprendere e utilizzare informazioni e servizi che riguardano la salute.

Parallelamente, occorre promuovere l’accesso agli strumenti digitali, ad esempio nelle aree interne, e supportare/formare la popolazione, in particolare quella meno istruita e quella anziana. Su questo dovrebbero intervenire anche il PNRR e il DM 77/2022, che concentrano proprio parte delle azioni previste sulla telemedicina, le nuove tecnologie e il digitale.

Infine, è da incentivare la prevenzione per i più fragili a partire sia dai luoghi specificatamente rivolti alla salute (come gli ambulatori dei medici di medicina generale e pediatrici, consultori), sia dai luoghi che essi frequentano, come le scuole, i luoghi di lavoro – ad esempio sfruttando la leva del welfare aziendale e della medicina del lavoro – fino alla strada, attraverso unità di strada e gli ambulatori mobili, anche portando avanti provvedimenti come l’accesso al medico di base per i senza dimora.

Riferimenti bibliografici

• Lorini C. e Bonaccorsi G. (2017), Health literacy. La cornice concettuale, pubblicato su “Salute Internazionale”.
• Honeyman M., Maguire D., Evans H., Davies A. (2020), Digital Technology and Health Inequalities: A Scoping Review [Internet], Public Health Wales NHS Trust, Cardiff.
• Rolfe S., Garnham L., Godwin J. et al. (2020), Housing as a social determinant of health and wellbeing: developing an empirically-informed realist theoretical framework, BMC Public Health 20, 1138.
• Van Kessel R., Wong B., Clemens T. e Brand H. (2022), Digital health literacy as a super determinant of health: More than simply the sum of its parts, Internet Interv, 7 febbraio 2022.