Tamara Popic, docente presso la School of Politics and International Relations della Queen Mary University di Londra, ha scritto un libro che studia i cambiamenti nei sistemi sanitari dell’Europa orientale post-comunista, in particolare in Repubblica Ceca, Slovenia e Polonia. Il libro individua le radici di questi cambiamenti già nel periodo socialista, quando sono emerse idee rivolte al mercato in risposta alle anomalie del modello sanitario socialista. Popic sottolinea anche come le istituzioni e le relazioni tra i partiti – e in particolare l’intensità delle divisioni tra partiti – siano un fattore che può ostacolare o favorire un cambiamento politico stabile.
Abbiamo intervistato Tamara Popic per scoprire le principali evidenze del suo libro “Health Reforms in Post-Communist Eastern Europe“. L’intervista è disponibile anche in inglese.
Di cosa parla il volume?
La caduta del comunismo nell’Europa orientale ha comportato profondi cambiamenti nei sistemi sanitari, segnati dalla rottura di un modello organizzativo gerarchico e statalista. Il volume tiene conto di questi cambiamenti, tracciando le principali tendenze e riforme sanitarie orientate al mercato nel corso dei tre decenni post-comunisti (dal 1989 al 2019).
Per quanto riguarda i fattori trainanti di queste riforme e le loro differenze tra i vari Paesi, il volume sfida la visione dominante che descrive le riforme come essenzialmente modellate da interessi professionali, fattori esterni o pressioni economiche. Al contrario, sostiene che le riforme dell’assistenza sanitaria post-comunista hanno comportato un processo endogeno di cambiamento delle politiche che ha avuto origine nel periodo socialista, quando sono emerse idee rivolte al mercato in risposta alle anomalie del modello sanitario socialista.
Il volume sottolinea inoltre il ruolo della politica, sostenendo che fattori come il retaggio, le strutture istituzionali e la competizione tra partiti politici hanno giocato un ruolo cruciale nel tentativo dei politici di tradurre queste idee in politiche. Il volume fornisce un supporto empirico a questa argomentazione attraverso approfonditi studi di caso basati su interviste ad esperti, documenti legali e dibattiti parlamentari.
Il volume si concentra su tre Paesi: Repubblica Ceca, Slovenia e Polonia. Quali sono le principali caratteristiche di questi sistemi sanitari e come si differenziano tra di loro?
In ognuno di questi tre Paesi, i policy makers post-comunisti erano propensi alle idee di mercato e hanno cercato intensamente di riformare l’assistenza sanitaria in direzione del mercato. Tuttavia, lo hanno fatto con diversi gradi di successo e, anche quando hanno avuto successo, le loro riforme non sempre hanno superato la prova del tempo. In Slovenia il percorso di riforma è stato caratterizzato dalla stabilità, in quanto la politica introdotta all’inizio della transizione ha superato la prova del tempo nel corso dei tre decenni comunisti. Il percorso della politica sanitaria in Repubblica Ceca ha mostrato instabilità: gli elementi di mercato sono stati introdotti ma poi parzialmente ritirati. In Polonia, la politica sanitaria ha subito una radicale inversione di tendenza, segnata da un parziale ritorno al modello di assistenza sanitaria dominato dallo Stato.
Il volume analizza questi percorsi politici distinti e spiega come siano stati modellati dalle diverse esperienze con i mercati della sanità sotto il socialismo, dalle configurazioni istituzionali specifiche di questi nuovi Stati democratici e dai peculiari modelli di divisione tra i partiti politici su questioni legate all’assistenza sanitaria.
Il sottotitolo del volume è The Politics of Policy Learning (La politica dell’apprendimento delle politiche). Che cosa significa?
L’apprendimento qui è inteso come adattamento di idee politiche simili in contesti politici diversi. L’affermazione centrale del volume è che questa variazione nei percorsi di politica sanitaria dei tre Paesi è il risultato di diversi processi di apprendimento. Il concetto di apprendimento aiuta a spiegare perché in alcuni contesti le idee di mercato si sono tradotte in politiche e in altri no, nonostante simili sforzi da parte dei politici.
Il concetto di apprendimento sottolinea anche che il processo di cambiamento delle politiche sanitarie è stato un processo profondamente endogeno e che la definizione delle politiche non ha comportato una semplice traduzione delle idee di mercato in politiche nei singoli Paesi.
Le traiettorie delle riforme basate sul mercato, infatti, sono state molto diverse nei Paesi presi in esame: in alcuni casi sono rimaste stabili (Slovenia), in altri hanno comportato inversioni di rotta su piccola scala (Repubblica Ceca) o addirittura su larga scala (Polonia). Questo evidenzia come l’apprendimento delle politiche non sia necessariamente un processo lineare e progressivo, ma piuttosto un processo di adattamento. E, in quanto tale, può essere discontinuo, interrotto o frammentario.
Quali sono i fattori che hanno favorito il processo di apprendimento delle politiche nella Repubblica Ceca, in Slovenia e in Polonia?
In Slovenia un processo di apprendimento relativamente facile è stato sostenuto da una combinazione di condizioni pregresse favorevoli, che comprendevano esperienze di riforme sanitarie orientate al mercato già sotto il comunismo, vincoli istituzionali relativamente deboli e una politica non divisiva sulle questioni sanitarie. Le idee di mercato, per quanto messe in discussione, hanno mostrato una notevole stabilità nello sviluppo della politica sanitaria slovena.
Nella Repubblica Ceca, invece, il processo di apprendimento è stato più turbolento. All’inizio della transizione le riforme sanitarie post-comuniste hanno avuto una partenza difficile a causa della mancanza di esperienza con interventi e misure non statali nel settore sanitario, con alcuni esempi di fallimenti del mercato che potremmo definire “da manuale”. Tuttavia i responsabili politici del Paese hanno dimostrato una notevole capacità di apprendimento delle politiche, attuando una serie di adattamenti. In ogni caso le moderate divisioni politiche tra i partiti di sinistra e di destra, in un contesto in cui sono previsti pochi vincoli istituzionali, hanno generato un modello di apprendimento prolungato in cui i politici hanno faticato a integrare ulteriori elementi di mercato nella politica sanitaria.
In Polonia la combinazione tra una politica sanitaria dominata dallo Stato, forti divisioni politiche sulle riforme sanitarie e una fitta rete di veti istituzionali ha generato un modello di apprendimento molto frammentato nei tre decenni post-comunisti.
Dal punto di vista teorico, il volume sottolinea il ruolo dei fattori politici nelle variazioni delle politiche. Un attento studio della competizione partitica permette di notare che non è – come invece sostiene il senso comune – la partigianeria dei partiti al governo a determinare il cambiamento delle politiche.
Piuttosto, sono le relazioni tra i partiti – e l’intensità delle divisioni di partito sulla politica – a condizionare l’influenza istituzionale sul cambiamento e, quindi, a condizionare il processo di apprendimento delle politiche. Se questa intensità è bassa, perché i principali partiti politici condividono una visione simile della politica sanitaria, e se il contesto istituzionale è caratterizzato da un numero ridotto di veti, ciò può consentire un processo di apprendimento caratterizzato da un adattamento fluido delle idee ai risultati delle politiche e dal loro mantenimento nel tempo, come in Slovenia. Se queste visioni sono profondamente conflittuali e il contesto istituzionale è caratterizzato da molteplici veti, come in Polonia, l’adattamento delle idee politiche attraverso il processo di apprendimento è più difficile e il processo di apprendimento è prolungato e caratterizzato da inversioni di rotta. Il caso ceco si colloca nel mezzo, grazie all’intensità relativamente moderata delle divisioni partitiche e a configurazioni di veti istituzionali di media forza.
Considerando questi tre Paesi, quali sono le principali sfide che i sistemi sanitari post-comunisti – e le loro traiettorie di policy – dovranno affrontare in futuro?
Come si legge nel volume, la recente pandemia di Covid-19 ha avuto un effetto significativo sui sistemi sanitari dell’Europa orientale, poiché ha messo in luce le vulnerabilità del sistema e ha messo sotto esame le scelte politiche fatte dai singoli Paesi in passato. Tuttavia una breve analisi di alcune delle tendenze più recenti suggerisce che almeno i tre Paesi analizzati nel volume non hanno cambiato radicalmente i loro percorsi politici in materia di politica sanitaria.
In generale i Paesi dell’Europa orientale sono stati elogiati per essere stati straordinariamente pronti a introdurre severe misure di lockdown, riuscendo così a contrastare con maggior successo gli effetti letali della pandemia rispetto ai Paesi dell’Europa occidentale. Tuttavia, come suggerito da recenti ricerche, questa rapida risposta era dovuta al timore dei governi che i loro sistemi sanitari, relativamente più deboli, non potessero resistere all’ondata di infezioni. Nel prosieguo della pandemia, le considerazioni di carattere elettorale ed economico hanno prevalso sui timori per la vulnerabilità dei sistemi sanitari e i Paesi dell’Europa orientale hanno adottato un approccio meno rigido.
Alla luce di questi risultati, dovremmo aspettarci che le traiettorie delle politiche sanitarie nell’Europa orientale continuino in futuro a presentare differenze tra i Paesi. Nel contesto post-pandemico, inoltre, i diversi sistemi sanitari probabilmente affronteranno sfide più impegnative per quanto riguarda la ricerca di compromessi politici tra salute, da un lato, e preoccupazioni economiche e di consenso politico dall’altro.