Quali scenari per le politiche della salute in Lombardia?

Il Comitato Paritetico di Controllo e Valutazione del Consiglio regionale della Lombardia ha promosso la realizzazione di cinque studi su ambiti in cui la pandemia di Covid-19 ha lasciato il segno. Quanto accaduto nel 2020 rappresenta infatti un punto di rottura che richiede ai decisori pubblici di ripensare le policy che la Lombardia offre per affrontare problemi emergenti in tema di tutela della salute, sviluppo economico, formazione e occupazione per i giovani, povertà e inclusione sociale, qualità dell’ambiente.

Gli studi, realizzati grazie alla collaborazione con il Dipartimento di Scienze Sociali e Politiche dell’Università degli Studi di Milano e con Polis Lombardia, sono disponibili sul sito istituzionale del Consiglio regionale. Secondo Welfare ha scelto di dare visibilità a questi prodotti di ricerca nella consapevolezza che essi possano essere utili a individuare possibili interventi che vadano anche oltre i confini lombardi.

Di seguito si approfondiscono i contenuti di “Scelte per la Salute“, relativo all’Area Tutela della Salute; tale approfondimento si aggiunge a quello su formazione e occupazione per i giovani.

La pandemia e il sistema sanitario e sociosanitario: tre domande

Il punto di partenza della nostra riflessione riguarda il quesito: quali sono stati gli effetti della pandemia sul sistema sanitario? La risposta è naturalmente complessa e cambia a seconda delle dimensioni analizzate e dei dati utilizzati. In generale, la pandemia ha senza dubbio rappresentato un “evento catastrofico”, come tale studiato dalla cosiddetta sociologia dei disastri o delle catastrofi, ma anche uno «stress test» per il sistema sanitario che permette sia di metterne in luce le criticità, sia di evidenziare i punti di forza e le capacità di resilienza.

In questo senso, la pandemia può essere letta come un «focusing event» che porta a ridefinire le priorità del sistema sanitario regionale? Il tema della sanità e dell’integrazione con le politiche sociali e socio-sanitarie è tornato con prepotenza al centro del dibattito pubblico. Di conseguenza, tali temi sono stati inseriti nell’agenda politica e istituzionale con una forza e con una visibilità sconosciuta al recente passato. Così, sebbene le problematiche fossero per lo più pre-esistenti e relativamente note, le riflessioni sugli snodi critici assumono oggi una nuova evidenza pubblica e una nuova urgenza politica. Oltretutto, tali dinamiche si inseriscono nel dibattito sul PNRR che, anche su questi aspetti, mette a disposizione risorse finanziarie non comuni.

Di conseguenza, il terzo quesito che ci siamo posti chiama in causa le sfide future. Ci siamo quindi domandati: “Si potranno aprire nuovi scenari di policy nell’ambito della sanità”? La risposta è senza dubbio positiva: alla luce delle sfide e dell’impatto della pandemia, per garantire la salute dei cittadini in un contesto di profonde trasformazioni demografiche ed epidemiologiche – pensiamo, ad esempio, a temi quali l’invecchiamento e la cronicità – la politica regionale è chiamata a rinnovare (e forse ripensare) il modello lombardo nella sua specificità.

La riforma del sistema sociosanitario lombardo: la valutazione di Agenas e le indicazioni del PNRR

Trascorsi cinque anni dalla riforma, qualificata come una sperimentazione, il modello e i risultati raggiunti dalla l.r. 23 del 2015 sono stati oggetto di valutazione da parte dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas, 2020). Il cuore della legge è rappresentato dall’obiettivo di sviluppare un sistema che garantisca la continuità assistenziale nella presa in carico del paziente. Il documento ripercorre quindi l’evoluzione e le caratteristiche del Servizio Sanitario Regionale (SSR) lombardo, per poi concentrarsi sulle criticità emerse sia in rapporto al dettato normativo nazionale (d.lgs 502/1992) sia rispetto agli obiettivi stessi della riforma. Ciò che emerge è un quadro con luci ed ombre che richiede un ripensamento istituzionale e organizzativo.

Oltre alla valutazione del percorso di sperimentazione della riforma, un punto di riferimento obbligato per ogni ipotesi di revisione del sistema lombardo, come di tutto il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), è costituito dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR). All’interno del PNRR la missione Salute (n. 6) è focalizzata su due elementi: da un lato, un cambio di paradigma nell’assistenza sociosanitaria basato sullo sviluppo di una rete territoriale che parta dalla “casa come primo luogo di cura”, per arrivare alle “Case della comunità” e quindi alla rete ospedaliera; dall’altro, l’ammodernamento delle dotazioni tecnologiche del SSN. Si tratta quindi di investimenti altamente innovativi rispetto all’assetto organizzativo lombardo che si è stratificato nel tempo e tali da richiedere un lavoro di ricalibratura.

Il SSR si trova così a misurarsi con una serie di eventi che impongono una nuova riflessione. Da una lato, deve fare i conti con gli effetti della pandemia e dall’altro, deve rileggere le propria organizzazione alla luce sia degli aspetti critici messi in evidenza dalla sperimentazione sia delle linee di finanziamento messe a disposizione dal PNRR.

Il nuovo scenario viene in parte affrontato all’interno delle Linee di sviluppo regionali del sistema sociosanitario lombardo delineato dalla legge 23/2015 (DGR XI/4811, 31 maggio 2021) che, da un lato, ribadiscono i tratti caratterizzanti del SSR, dall’altro, recepiscono le indicazioni di Agenas e del PNRR.

Punti di forza e criticità delle politiche sanitarie e della salute in Lombardia

In questo contesto di forte incertezza, come individuare e definire la portata e la direzione del cambiamento? Per rispondere al quesito, accanto all’analisi dei principali documenti richiamati, ci siamo avvalsi del parere di alcuni esperti con profili ed esperienze diverse. All’interno di due focus group abbiamo quindi approfondito, da un lato, i punti di forza e di debolezza del SSR e, dall’altro, gli elementi di discontinuità necessari per affrontare le sfide prima richiamate.

In estrema sintesi tra i punti di forza emergono:

• Il sistema istituzionale e organizzativo, che punta ad integrare produzione dei servizi ospedalieri e territoriali nelle ASST;
• La qualità delle infrastrutture ospedaliere, sia pubbliche che private, e degli IRCCS;
• La ricchezza di strutture, capitale umano e competenze diffuse sul territorio;
• L’enfasi sull’utilizzo e l’applicazione delle tecnologie ICT e della telemedicina;
• Le potenzialità (ancora in buona parte inespresse) del modello della presa in carico definito tra il 2017 e il 2019. Si tratta, in particolare, delle opportunità connesse con la redazione del PAI e del ruolo proattivo del clinical manager;
• Il sistema delle RSA e del sociosanitario residenziale che, seppur con le criticità diventate evidenti durante pandemia, rappresenta una risorsa a disposizione del sistema con il suo forte radicamento territoriale.

Allo stesso tempo non mancano però alcuni elementi di debolezza, che si pongono in una posizione speculare rispetto agli elementi virtuosi:

• Il Sistema istituzionale presenta una elevata frammentazione tra Regione, Agenzie di controllo, Aziende Socio Sanitarie Territoriali (ASST, eredi delle Aziende Ospedaliere, che raggruppano ospedali, ambulatori e laboratori pubblici) e Agenzie di Tutela della Salute (ATS, le vecchie ASL, che hanno però assunto prevalentemente un ruolo di programmazione, finanziamento e controllo dei servizi). La frammentazione crea problemi nella governance del sistema e nel coordinamento e controllo degli attori in esso operanti;
• Emerge uno squilibrio tra sistema ospedaliero e territoriale, a vantaggio del primo. In tale contesto, l’attenzione viene prevalentemente concentrata sugli aspetti sanitari della presa in carico dei pazienti, a svantaggio delle cure primarie, della medicina generale e della prevenzione;
• Viene evidenziata la scarsa inter-comunicabilità dei sistemi informativi. Una criticità che diventa particolarmente rilevante in un contesto che dovrebbe mettere al centro l’integrazione tra assistenza territoriale e ospedaliera e quella tra i diversi programmi e interventi di politica sanitaria e sociosanitaria;
• Emerge la difficoltà nell’attuazione del modello della presa in carico dei pazienti cronici. In particolare, gli esperti richiamano lo scarso coordinamento ospedale-territorio, alcune ambiguità rispetto al ruolo dei MMG e le criticità nei confronti delle funzioni del clinical manager;
• Coerentemente con l’enfasi rispetto al ruolo delle RSA, il SSR presenta una scarsa attenzione al tema dell’Assistenza domiciliare integrata (ADI);
• Emerge infine un limitato coinvolgimento degli enti locali e del territorio nelle scelte di politica sanitaria e sociosanitaria, con conseguenze negative per la programmazione dei servizi e la capacità di intercettare la domanda di prestazioni sanitarie e sociosanitarie.

Le sfide delle politiche per la salute in Lombardia

A conclusione di questo percorso possiamo indicare quattro dimensioni che dovranno essere oggetto di una riflessione a livello regionale e che in parte sono state già richiamate – ma non del tutto sviluppate – nella DGR XI/4811.

È anzitutto necessario rimettere al centro il tema della prevenzione, sia rispetto all’architettura istituzionale (con l’istituzione del nuovo Dipartimento di Prevenzione) sia per quanto concerne il ruolo esercitato in questo tipo di attività dai diversi attori del sistema sanitario (dalla medicina generale ai distretti) e dagli enti locali.

In secondo luogo, una nuova attenzione dovrà essere dedicata al governo delle patologie croniche, riprendendo alcuni degli elementi innovativi della riforma sulla presa in carico. Si tratta, da un lato, di potenziare e sviluppare le cure primarie e i modelli associativi della medicina generale; dall’altro, di sostenere il ruolo dell’assistenza territoriale nelle ASST (e dei distretti), declinando, in linea con le caratteristiche del SSR lombardo, le nuove strutture previste nel PNRR (Case della Comunità, Ospedali di Comunità e Centri Operativi Territoriali).

Il terzo elemento mette al centro il ruolo delle tecnologie ICT e degli investimenti necessari, non soltanto in termini di infrastrutture e strumentazioni ma anche di formazione di competenze adeguate da parte degli operatori, professionisti sanitari, amministrativi e middle management. L’impatto dell’innovazione tecnologica dipenderà infatti anche dalla qualità delle infrastrutture sociali.

Infine, una maggiore attenzione deve essere dedicata al sistema di relazioni tra Regione Lombardia ed enti locali. Si tratta di un aspetto strettamente connesso con il primo punto ma che chiama in causa anche i temi della programmazione, dell’integrazione socio-sanitaria e del superamento di un approccio top-down e prevalentemente regolativo alle politiche regionali.

Riferimenti