Ad un anno dall’approvazione, lo scorso 23 marzo 2023, della Legge Delega 33 sulla non autosufficienza in Italia (qui e qui per approfondire), l’11 marzo scorso il Governo Meloni ha approvato il decreto legislativo di attuazione degli articoli 3, 4, e 5.
Con la Legge 33/2023, il Parlamento aveva delegato il Governo, con il coinvolgimento dei Ministri interessati, ad adottare uno o più decreti legislativi finalizzati a definire la persona anziana e a promuoverne la dignità e l’autonomia, l’inclusione sociale, l’invecchiamento attivo, la prevenzione della fragilità, l’assistenza e la cura delle persone anziane anche non autosufficienti. L’iter legislativo prevedeva l’elaborazione, da parte del Governo, dei decreti legislativi di attuazione dei principi richiamati nella Legge Delega entro il 31 gennaio 2024.
In ottemperanza dei tempi previsti il 25 gennaio scorso il governo ha approvato uno schema di decreto legislativo attuativo che è stato nelle settimane successive oggetto di audizioni e pareri. Dopo aver acquisito anche il parere consultivo delle Commissioni Affari sociali della Camera e del Senato, il Consiglio dei Ministri ha infine approvato lo schema definitivo di decreto legislativo.
In questo articolo ripercorriamo luci, ombre e prospettive del percorso che – oramai dal 2021 – interessa la politica per la non autosufficienza in Italia.
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Marzo 2023: la Legge 33/2023, un esito di riforma non scontato
Il 21 marzo 2023, la Legge Delega 33 ha previsto, per la prima volta in Italia, la costruzione di un sistema di welfare che si occupa della non autosufficienza degli anziani. La riforma ha riconosciuto il diritto degli anziani ad essere assistiti in modo adeguato e integrato. Una riforma attesa da molti anni e che ci allinea ai principali Paesi europei, inclusi quelli del Sud Europa (Spagna e Portogallo).
La riforma ha previsto la creazione di un Sistema Nazionale di Assistenza agli Anziani Non Autosufficienti (SNAA), una modalità organizzativa permanente per la non autosufficienza, basata sul governo unitario e sull’adozione di una definizione condivisa di popolazione anziana non autosufficiente. Questo sistema presuppone la realizzazione di un coordinamento tra Ministeri, quello del Lavoro e delle Politiche Sociali e quello della Sanità, e l’attribuzione di piena legittimità al settore (attualmente residuale e perlopiù circoscritto alla responsabilità degli assistiti e dei loro familiari).
La riforma ha posto l’accento sul valore di una gestione congiunta tra sociale e sanitario degli interventi come base di un nuovo approccio alla non autosufficienza che, nel concreto, avrebbe dovuto trovare attuazione sia in termini di processo che di servizi di cura. Da un lato, la riforma ha previsto un nuovo sistema di valutazione delle condizioni dell’anziano (la c.d. valutazione unificata) attraverso un percorso unitario e coerente che vede nei Punti unici di accesso (PUA) la porta di ingresso al sistema. Dall’altro, sul piano dei servizi, l’integrazione socio-sanitaria si realizzerebbe attraverso l’introduzione di un modello di servizi domiciliari specifico per la non autosufficienza, con una durata e una intensità (numero di ore settimanali) in funzione dei bisogni degli anziani.
Riforma non autosufficienza: i contenuti della Legge Delega approvata dal Parlamento
Una importante innovazione ha riguardato inoltre la trasformazione dell’Indennità di Accompagnamento nella Prestazione Universale per la Non Autosufficienza. La nuova misura, conservando l’assetto universalistico (ovvero, accessibilità per tutti in base alla sola condizione del bisogno di assistenza), avrebbe previsto una graduazione dell’importo secondo le necessità assistenziali: maggiore il bisogno, maggiore l’importo. E avrebbe garantito la possibilità di opzione tra trasferimenti monetari e servizi alla persona (organizzati o assistenti familiari regolari).
Si tratta di una legge delega dai contenuti non scontati, che avrebbe potuto gettare le basi per una riforma in linea con i principali sistemi europei di LTC e che aveva suscitato speranze tra gli enti e le organizzazioni del settore (una larga parte delle quali, tra cui Secondo Welfare, aderenti al Patto per un Nuovo Welfare per la non Autosufficienza, d’ora in poi Patto) che da oltre 25 anni auspicavano e chiedevano risposte al problema della long term care. Già durante la XIII legislatura (1996-2001), precisamente nel 1998, erano state presentate due proposte di riforma relative al riordino degli interventi a favore dei malati cronici non autosufficienti e degli anziani. Nessuna delle due proposte era però stata presa in esame. Da allora erano state presentate circa altre 30 proposte (da parte di politici, esperti, enti di rappresentanza) riguardanti la non autosufficienza, senza che risultati concreti fossero raggiunti fino al 2023 (ma con un processo che si mette in moto due anni prima, in occasione della predisposizione del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, PNRR).
La pandemia da Covid-19 ha quindi marcato un vero e proprio spartiacque nella storia della non autosufficienza aprendo una finestra di opportunità per introdurre nel nostro Paese un sistema di assistenza continuativa per gli anziani. Il percorso per il raggiungimento della riforma non è stato però lineare e sembra aver prodotto un risultato inferiore alle aspettative, distante da un modello sistemico e in grado di rispondere alla sfida della non autosufficienza.
Di fatto, il processo si è svolto a cavallo tra tre Governi (Conte II, Draghi e per ultimo Meloni), la nomina di tre Commissioni ministeriali ad hoc e l’azione di advocacy di una coalizione di scopo composta oggi da 60 enti in rappresentanza degli anziani e delle loro famiglie (il Patto). Si auspicava che l’adozione della Legge 33/2023 avrebbe garantito una risposta adeguata al settore e ci si aspettava che sarebbero seguite chiare indicazioni attuative e risorse economiche (il Patto ha proposto una stima dei costi per l’attuazione della riforma, qui). L’incontro tra le istanze della domanda (coalizioni di scopo, gruppi di interessi, cittadini/e e famiglie) e dell’offerta politica (il Governo e i Ministeri) ha preso direzioni diverse. L’esito imprevisto ha riguardato proprio il quasi totale scollamento dei contenuti del Decreto attuativo rispetto a quelli della Legge Delega.
Gennaio 2024: lo schema di decreto attuativo e le (dis)illusioni in un Paese che invecchia
Tradimenti, rinvii, la retromarcia del Governo. Questi alcuni tra i termini utilizzati da alcuni esperti e operatori del settore per descrivere, a seguito dell’emanazione, lo scorso 25 gennaio 2024, dei decreti attuativi, le scelte del Governo. Perché? Ripercorriamo più nel dettaglio le ombre (numerose) e le luci (poche) dello schema di decreto attuativo.
Riforma della non autosufficienza: il punto sul decreto del Governo
Ombre e criticità
L’indeterminatezza dei contenuti e dei prossimi passi. Il Decreto legislativo ha di fatto previsto ulteriori 17 decreti attuativi e la stesura futura di cinque linee guida, che presumibilmente saranno approvate con decreto: un totale di 22 atti ulteriori da scrivere, approvare e attuare. Circa la metà di questi riguardano l’assistenza agli anziani non autosufficienti. Inoltre, quasi tutte le decisioni importanti vengono rinviate ad atti futuri, senza alcuna certezza sulle tempistiche e sui contenuti.
Lo svuotamento dello SNAA. Lo SNAA perde, in parte, la sua funzione di integrazione tra sociale e sanitario: il Sistema diviene di titolarità del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, mentre il Ministero della Salute non viene più menzionato nel testo del decreto, risultando così svuotato il suo ruolo nella programmazione e gestione degli interventi che riguardano gli anziani in condizioni di non autosufficienza.
L’assistenza domiciliare. Nel decreto attuativo, sebbene si ponga l’attenzione sull’integrazione sociosanitaria, sono venuti meno i contenuti innovativi previsti nella Legge Delega. Vi è un riferimento alle nuove linee guida sull’integrazione tra ADI e SAD (l’assistenza domiciliare dei Comuni), ma per il resto non si discute di “durata ed intensità adeguate” nonostante questo fosse un principio incluso nella Legge Delega. Non si tratta di un semplice rinvio, bensì dell’eliminazione di una delle più importanti innovazioni previste nella Legge 33/2023, ovvero un nuovo modello di assistenza domiciliare per gli anziani non autosufficienti attualmente assente.
Le RSA. Gli obiettivi della Legge Delega per l’assistenza residenziale e semiresidenziale erano duplici: la modifica degli standard di personale, adeguandoli (e incrementandoli) alle esigenze degli anziani, e la revisione dei requisiti strutturali per creare ambienti di vita accoglienti, familiari e sicuri, con maggiore riservatezza negli spazi privati e ampi luoghi per la vita sociale. In questo caso, l’attuazione della Legge Delega è stata espunta dal Decreto legislativo e rimandata ad un successivo decreto.
La Prestazione Universale. La Prestazione Universale diviene una sperimentazione che coinvolge una quota esigua di beneficiari (meno di 30.000 su 1,5 milioni di percettori dell’Indennità di Accompagnamento), che possono usufruire di un beneficio aggiuntivo di circa 850 euro mensili in forma di servizi per le persone anziane con Isee inferiore a 6mila euro e bisogno assistenziale gravissimo (Tabella 1). La Prestazione si affianca – e non sostituisce – all’Indennità di Accompagnamento (di 531,76 euro mensili) e solo per due anni, a partire da gennaio 2025. Una misura sperimentale che prevede risorse temporanee (solo per un biennio) difficilmente sostenibili nel lungo periodo che mette in discussione l’universalismo e che abbraccia la categorialità in ambito long term care.
Luci ed elementi positivi
La valutazione multidimensionale. La sola decisione pienamente in linea con la Legge 33/2023 riguarda la valutazione multidimensionale unificata che, come sottolineato prima, è solo uno dei tasselli necessari – seppur cruciali – per raggiungere l’integrazione sociosanitaria. Tuttavia anche in questo caso il Decreto attuativo di fatto ribadisce il principio ma non indica come attuarlo: le decisioni sostanziali sono rinviate ad un decreto che dovrà definire come realizzare la valutazione multidimensionale (composizione della unità valutativa, modalità di funzionamento, strumento nazionale di valutazione, ecc.). Rispetto alla valutazione vanno anche richiamate alcune criticità presenti nel Decreto attuativo riguardanti il fatto che si prevedono priorità di accesso per gli ultra 80enni e non si chiarisce il rapporto fra valutazione per l’accesso alle prestazioni “nazionali” e la valutazione per l’accesso ai servizi locali.
L’esito del percorso consultivo di Regioni, Comuni e Commissioni di Camera e Senato
Lo schema di decreto attuativo è stato oggetto di parere da parte della Conferenza Stato-Regioni-Comuni, di ANCI e delle Commissioni XII Affari Sociali della Camera e X Affari sociali, sanità, lavoro pubblico e privato, previdenza sociale del Senato.
Le Regioni nella Conferenza Stato-Regioni-Comuni hanno espresso parere negativo. L’ANCI ha invece espresso parere positivo ma condizionato al reperimento di maggiori risorse. Si ricorda, tuttavia, che il parere di Regioni ed ANCI non è vincolante.
La Commissioni XII Affari sociali della Camera e la Commissione X Affari sociali, sanità, lavoro pubblico e privato, previdenza sociale del Senato hanno dato parere favorevole, ma con alcune osservazioni, al decreto legislativo attuativo della riforma in favore delle persone anziane. I punti-chiave delle osservazioni mosse dal Parlamento allo schema inviato dal Governo riguardano il modo in cui nel decreto sono stati disegnati il Sistema nazionale per la popolazione anziana non autosufficiente e la prestazione universale. E questi sono i punti su cui si era anche pronunciato il Patto e, singolarmente, le singole organizzazioni che ne fanno parte. Le proposte di modifica delle Commissioni sono state numerose.
I cinque punti-chiave che riassumono i pareri di Camera e Senato (richiamati anche in questo articolo) e che appaiono anche in linea con i rilievi sollevati dal Patto sono riportati di seguito.
- Favorire l’integrazione tra sociale e sanitario rivedendo lo SNAA. La formulazione dello SNAA proposta nel Decreto attuativo non garantisce l’integrazione fra sociale e sanitario necessaria per la riforma della non autosufficienza e va quindi rivista.
- Garantire l’universalismo rivedendo la Prestazione Universale. La proposta del Governo per entrambe le Commissioni non garantisce l’universalismo e non permette la scelta fra erogazione di denaro e servizi. Sarebbe auspicabile inoltre prevedere che l’importo venisse graduato sulla base dell’intensità del bisogno assistenziale, così come previsto dalla Legge 33/2023.
- Garantire la continuità dei percorsi in presenza di disabilità pregressa. Per le persone con disabilità pregressa divenute anziane va esplicitato che esse, al compimento del sessantacinquesimo anno di età, possono chiedere i servizi per gli anziani non autosufficienti senza dover passare da un nuovo percorso di accertamento della non autosufficienza e di valutazione multidimensionale che già hanno espletato.
- Eliminare i riferimenti all’età per l’accesso alle misure. Va eliminato l’articolo 40 che prevede che le nuove disposizioni relative alla non autosufficienza si applichino solo alle persone che hanno compiuto 70 anni.
- Restituire attenzione ai caregiver (tema espunto dalla Legge Delega e, in seguito, anche dai decreti attuativi). Entrambe le Commissioni invitano ad approvare in tempi brevi una legge organica sui caregiver. Il Senato precisa che tale legge deve prevedere risorse finanziarie necessarie per la definizione di una tutela completa di tali soggetti, relativa anche ai profili di previdenza sociale.
Marzo 2024: infine, il decreto attuativo
In conclusione, l’11 marzo 2024 il Consiglio dei Ministri ha approvato lo schema definitivo di decreto attuativo. Il Governo non ha recepito nessuna delle modifiche richieste dalle Commissioni di Camera e Senato e non ha tenuto conto del parere negativo espresso dalla Conferenza Stato-Regioni-Comuni. E ancora non ha ascoltato la società civile rappresentato dal Patto e anche dalle principali organizzazioni del settore, audite tra febbraio e marzo. Il decreto ha confermato così quanto già presente nella versione di fine gennaio.
Il settore della non autosufficienza è un sistema complesso, costituito da una variegata gamma di attori che operano sia nel settore pubblico che in quello privato, comprese famiglie e beneficiari, nonché caregiver informali. Basta questo per riconoscere che le riforme non sono semplici e che richiedono riconoscimento delle sfide e visione ideativa, oltre che tempi lunghi per concludere il ciclo di policy che dall’implementazione porta all’attuazione delle misure.
Ce lo insegnano i Paesi europei in cui la pianificazione di una riforma organica in questo settore ha richiesto tempi lunghi: ad esempio, il Portogallo ha attuato un periodo di sperimentazione di 10 anni, mentre anche la Spagna ha previsto tempi lunghi per dare attuazione alle misure.
Spunti di riflessioni per il futuro della non autosufficienza
È in questo quadro che, per concludere, proponiamo di seguito tre spunti di riflessione riguardo il caso italiano.
In primo luogo, per l’Italia la Legge 33/2023 rappresenta il primo sforzo di riforma nel campo dell’assistenza agli anziani non autosufficienti. È opportuno riconoscere che la legislazione introduce alcuni miglioramenti rispetto allo status quo, come la valutazione unificata e multidimensionale e l’accento sull’integrazione socio-sanitaria. Tuttavia, il Decreto attuativo sembra fare un passo indietro rispetto alla Legge Delega perché indebolisce quell’approccio unitario e organico che avrebbe potuto sorreggere la costruzione di un sistema di assistenza continuativa agli anziani (lo SNAA) articolato su più livelli e chiamato a fornire risposte rispetto all’intero spettro delle necessità degli anziani non autosufficienti.
Tuttavia – ed è il secondo spunto – la riforma fin qui prima approvata promuove una ricalibratura normativa del settore. Questo implica l’introduzione di una serie di principi che formalizzano e, in alcuni casi, innovano le procedure sinora attuate per consuetudine. Questo è un vantaggio che si auspica possa, nel medio-lungo periodo, restituire legittimità e riconoscimento al settore e creare nuovi (e urgenti) spazi per proseguire lungo il sentiero delle riforme di cui il Paese continua ad aver bisogno.
Guardando al design istituzionale e alle singole misure, e qui il terzo spunto, si osserva la mancanza di un piano attuativo in grado di garantire una reale accessibilità al settore e migliore l’adeguatezza dei servizi. Non sono previsti miglioramenti sotto il profilo della de-familizzazione del modello di LTC perché mancano misure volte a ridurre il carico di cura sulle famiglie. È di fatto assente una riforma dei servizi domiciliari e residenziali. L’attuale configurazione della Prestazione Universale (per giunta al momento solo sperimentale) genera iniquità orizzontale tra i beneficiari non essendo stato previsto un meccanismo di graduazione del beneficio basato sul bisogno assistenziale dei richiedenti. In un piano cartesiano che interseca il grado del bisogno economico e quello assistenziale, i beneficiari della Prestazione Universale si collocano in alto a destra: è necessario essere sia estremamente poveri sia bisognosi per accedere alla misura.
Unitamente alla mancanza di un piano complessivo, il Governo ha stanziato poche – e insufficienti – risorse (500 milioni di euro per la sperimentazione biennale) e ha specificato che nel caso in cui il budget assegnato dal Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali venga superato, potrebbero essere introdotte ulteriori restrizioni alle condizioni di accesso. Pertanto, mancano disposizioni per la fase successiva alla sperimentazione della Prestazione Universale e molti dubbi sulla sostenibilità della misura nel medio-lungo periodo.
In occasione dell’approvazione della Legge Delega lo scorso anno anno avevamo accolto la notizia (qui) immaginando uno scenario che avrebbe potuto contribuire a superare le criticità di fondo del settore, a costruire solide basi per dotare il Paese di uno Sistema nazionale di assistenza agli anziani non autosufficienti, migliorare l’allocazione di risorse scarse ma necessarie e più in generale alla crescita e allo sviluppo del Paese. Come spiega la figura 1 qui sopra, oggi il Decreto attuativo appare invece un’occasione mancata che certamente rallenta e rende più incerto il processo in corso.